◎令和３・４年度　建設工事等入札参加資格審査（指名願）申請要領

受付期間

令和３年１月４日（月）～令和３年２月２６日（金）　（当日消印有効）
土、日曜日、祝日を除く、午前８時３０分～午後５時１５分（正午～午後１時を除く）

※追加登録の受付を令和４年１月４日（火）～令和４年２月２８日（月）の予定で行います。

提 出 先

太地町役場　産業建設課
〒６４９－５１７１　和歌山県東牟婁郡太地町大字太地３７６７番地の１
ＴＥＬ　０７３５－５９－２３３５　　ＦＡＸ　０７３５－５９－４０３９

提出方法

持参または郵送

郵送の場合は、受付票返送のため、８４円切手を貼付した返信用封筒を同封して下さい。

※新型コロナウイルス感染拡大防止のため、可能な限り郵送での提出にご協力下さい。

有効期間

令和３年４月１日～令和５年３月３１日の２年間

製本方法

Ａ４ファイル（たて型）に綴じ、表紙及び背表紙に会社名・商号を明記して下さい。

書類様式

太地町独自の様式はありません。
国土交通省統一様式（建設工事及び測量・建設コンサルタント等）、全省庁統一様式（物品製造等）、及びこれに準ずるもの。

※各種証明書については、申請日より過去３か月以内の内容での提出となります。また、写しでの提出も可能

（　建設工事　）　　　令和３・４年度　指名願内容書類調査票

書　　　　　　　　　　　　類　　　　　　　　　　　　名

一般競争（指名競争）参加資格審査申請書　(原本)

経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書

※ただし、町内業者に限り建設業許可を有していない者については不要

工事経歴書

身分証明書　　※個人の場合

履歴事項全部証明書　（登記簿謄本）　　※法人の場合

営業所一覧表

技術職員名簿

使用人数　(建設業許可申請　第4号　様式)

主要技術者経歴書

建設業許可書写又は証明書

※ただし、町内業者に限り建設業許可を有していない者については不要

納税証明書

個人の場合 ： 所得税および消費税＜その３の２＞

法人の場合 ： 法人税、消費税＜その３の３＞　

なおかつ個人事業税、もしくは法人事業税
※太地町に納税義務を有する者は町税証明の一覧及び町税等の閲覧にかかる同意書も提出すること。

建設業退職金共済事業加入・履行証明書

印鑑証明書

使用印鑑届書　(原本)

委任状　(原本)

　（測量・建設コンサルタント等）　令和３・４年度　指名願内容書類調査票

書　　　　　　　　　　　　類　　　　　　　　　　　　名

一般競争（指名競争）参加資格審査申請書

測量等実績調書

身分証明書　　※個人の場合

履歴事項全部証明書　（登記簿謄本）　　※法人の場合

営業所一覧表

技術職員名簿

主要技術者経歴書

業態調書　＜様式2＞

建設業許可書写又は証明書

※ただし、町内業者に限り建設業許可を有していない者については不要

納税証明書

個人の場合 ： 所得税および消費税＜その３の２＞

法人の場合 ： 法人税、消費税＜その３の３＞　

なおかつ個人事業税、もしくは法人事業税
※太地町に納税義務を有する者は町税証明の一覧及び町税等の閲覧にかかる同意書も提出すること。

財務諸表

印鑑証明書

使用印鑑届書　(原本)

委任状　(原本)

（　物品製造等　）　　　令和３・４年度　指名願内容書類調査票

書　　　　　　　　　　　　類　　　　　　　　　　　　名

一般競争（指名競争）参加資格審査申請書

身分証明書　　※個人の場合

履歴事項全部証明書　（登記簿謄本）　　※法人の場合

営業所一覧表

納税証明書

個人の場合 ： 所得税および消費税＜その３の２＞

法人の場合 ： 法人税、消費税＜その３の３＞　

なおかつ個人事業税、もしくは法人事業税
※太地町に納税義務を有する者は町税証明の一覧及び町税等の閲覧にかかる同意書も提出すること。

財務諸表

印鑑証明書

使用印鑑届書　(原本)

委任状　(原本)